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Saúde mental nas Américas: caminhos, realidades e perspectivas

Ana Paula Guljor entrevista Catarina Dahl

A necessidade de isolamento social e os impactos da pandemia na economia (como o aumento do desemprego e da fome) deflagraram na opinião pública um debate acalorado sobre saúde mental. Diversos grupos sociais, como os profissionais de saúde, tiveram quadros de estresse, depressão e ansiedade. No entanto, a covid-19 apenas aprofundou problemas que vêm se agravando nos últimos anos em todo o mundo, conforme mostram relatórios da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre esse assunto.

Nesta entrevista, a psicóloga sanitarista Catarina Dahl e a psiquiatra Ana Paula Guljor apresentam um amplo panorama sobre os desafios que o mundo enfrenta em relação à saúde mental da população. A dificuldade de acesso a serviços de atendimento especializado, a importância dos determinantes sociais da saúde e a necessidade de criação de políticas públicas intersetoriais para a promoção do bem viver são alguns dos temas abordados. Confira.

Obra do artista Bispo do Rosário, chamada Roda da Fortura. Ele é composta de uma base de madeira, com um aro de bicicleta preso para cima.
imagem: Roda da Fortuna/Museu Bispo do Rosário Arte Contemporânea

Ana Paula: Catarina, muito obrigada por ter aceitado conversar conosco sobre a questão da saúde mental, que vem sendo tão amplamente discutida, principalmente nos últimos dois anos. Os mais recentes relatórios da OMS sobre a saúde mental no mundo (o Atlas de saúde mental 2020[1], e o Policy brief, da ONU, lançado em 2020[2]) apontam a prioridade dos investimentos em saúde mental para a plena condição de saúde das populações. Como você analisaria as motivações desse crescente destaque e, a partir disso, como percebe a preparação dos países para esse cenário? Há um diferencial, um destaque, aqui na América Latina?

Catarina: Eu diria que, para a gente pensar na saúde mental hoje, é importante ampliar um pouco os nossos horizontes históricos, voltar um pouco no tempo e observar como esse tema tem aparecido no contexto global.

O que observamos no mundo inteiro, principalmente nos últimos 30 anos, é que, de um lado, existe um crescimento da carga global de doença atribuída às condições mentais, neurológicas e por uso de substâncias; de outro lado, existe uma escassez de serviços e profissionais especializados para atender a essa demanda, o que resulta numa lacuna de cuidado muito significativa.

A OMS estima que entre 75% e 90% das pessoas que necessitam de cuidados em saúde mental não têm acesso ao atendimento, embora existam tratamentos e serviços que sejam considerados eficazes. Essa questão da lacuna de cuidado tem sido uma das principais preocupações da OMS e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), sobretudo porque há uma necessidade de fortalecer o sistema de saúde para o acesso universal ao cuidado em saúde mental.

E fortalecer o sistema de saúde não é somente fortalecer e criar serviços especializados, mas, sobretudo, fortalecer outros serviços vinculados à atenção primária, à prevenção, à promoção da saúde mental, fortalecer as comunidades e, também, integrar esse tema e essas ações a outros setores da sociedade.

No Brasil, a situação não é diferente. Algumas estimativas da Opas apontam que aproximadamente 17% da carga global de doenças no país é atribuída aos transtornos mentais, quando medida em termos de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade.

Na região das Américas, o Brasil é um dos países que têm maior prevalência de ansiedade; tem taxas também significativamente altas relacionadas a depressão, uso de álcool e demência. A gente já estava num quadro bastante complexo antes da covid-19, com uma crescente demanda de um lado e certa escassez de disponibilidade de serviços de outro, apesar de todos os avanços da reforma do sistema de saúde mental e da rede de atenção psicossocial no país.

Agora, com a pandemia de covid-19, esse tema, como você falou, ganhou uma relevância maior na opinião pública, nas mais altas esferas de discussão, como as Nações Unidas e os governos nacionais. Então, o que se tem estimado é que a pandemia de covid-19 tende a agravar ainda mais essa lacuna de cuidado.

Uma discussão que tem sido feita amplamente na sociedade e, sobretudo, por pesquisadores e especialistas na área é que a influência dos determinantes sociais de saúde é muito significativa. A revista The Lancet tem uma comissão sobre a saúde mental e os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. Eles têm discutido e construído evidências robustas sobre a influência dos determinantes sociais na saúde mental[3].

Por determinantes sociais a gente entende aqueles fatores mais amplos, fatores de risco ou condicionantes da saúde mental, como pobreza, insegurança alimentar, fome, desigualdades de gênero, violências, emergências humanitárias, questões migratórias e, também, mais amplas, que estão relacionadas a comunidades, vizinhanças, violências comunitárias. Enfim, há uma ampla série de fatores que estão em jogo nessa determinação social da saúde mental[4].

Isto tem sido discutido no mundo inteiro, no âmbito das Nações Unidas: a importância de construir políticas, programas e serviços que articulem o Estado e outros setores da sociedade em relação aos aspectos socioculturais e socioeconômicos da saúde mental. Para que os países de fato possam investir e priorizar essa questão, construir respostas potentes, articuladas e abrangentes para não somente diminuir o sofrimento, os transtornos, mas, sobretudo, para promover a saúde mental, o bem viver.

Obra do artista Bispo do Rosário, chamada Vitrine-fichário XV - Admil Martins. Placa de tecido branco, com diversa placas azuis coladas com escritos.
imagem:  Vitrine-fichário XV - Admil Martins/Museu Bispo do Rosário Arte Contemporânea

A gente vive numa situação em que é impossível uma pessoa desempregada, ou que esteja vivenciando a fome, estar bem de saúde mental, estar vivendo com qualidade de vida. Então, a ideia é atacar o problema com políticas intersetoriais. Essa tem sido a grande motivação das Nações Unidas, da Opas e OMS. Os documentos que você citou fazem um chamado à ação para que os governos de fato priorizem as ações de saúde mental, e isso precisa estar refletido em investimentos.

A OMS fez um levantamento rápido sobre os impactos da covid-19 nos serviços essenciais, e um dos componentes de análise desse levantamento foi justamente a saúde mental[5]. O que se encontrou foi que, embora a maioria dos países falasse da saúde mental como tema prioritário e ele tivesse integrado os planos de resposta à pandemia, uma parte muito pequena dos países, de fato, investiu na área.

Existe um apelo crescente na sociedade, no âmbito das Nações Unidas, pelos governos, em relação à gravidade da situação que a gente está vivendo, mas é necessário que, de fato, essa priorização seja também refletida em relação aos investimentos.

Na sua visão, quais seriam as consequências econômicas, sejam elas mais singulares ou para a sociedade como um todo, desse agravamento dos quadros de sofrimento psíquico?

As consequências vêm em múltiplos níveis. A gente estava falando sobre saúde e bem-estar da população, em relação ao aumento de mortes, incapacidade, sofrimento etc., mas há impactos também significativos no âmbito social e econômico. A economia global perde muito por questões de saúde mental. Para você ter uma noção, a OMS estima que a economia global perca até 1 trilhão de dólares por ano devido à ansiedade e à depressão, a partir de diferentes processos[6].

Por outro lado, para cada dólar investido em saúde mental, o retorno é de até 4 dólares para o governo que investiu, segundo estimativa também da OMS. Acho que esses números já dão certo termômetro de como, primeiro, a economia global perde com as questões de saúde mental. Em relação à produtividade, perde-se muito também. No ano passado, no Brasil, houve aumento de 26% de pedidos de licença e afastamento no INSS relacionados a problemas de saúde mental.

Então, são pessoas que poderiam estar produzindo, trabalhando, impulsionando a economia, desenvolvendo, fazendo parte dessa grande engrenagem do processo de desenvolvimento social, mas não estão devido a alguma questão relacionada à saúde mental.

É uma carga bastante grande, não somente em termos de prejuízo da saúde da população – e isso de alguma forma onera o sistema de saúde –, mas também para o setor produtivo. A gente tem observado, a partir da covid-19, que as empresas passaram a dar uma atenção muito grande à saúde mental dos trabalhadores.

Do ponto de vista social, é fundamental para mensurar as perdas causadas pela exclusão social, pelo estigma, não somente das pessoas que vivenciam esse problema, mas de uma forma geral. É importante haver uma profunda transformação cultural no âmbito da sociedade para que a gente possa encarar de maneira diferente esse fenômeno e esses problemas, para poder construir respostas efetivas, que resultem em políticas públicas intersetoriais, entendendo que o Estado tem uma responsabilidade na construção dessas respostas, mas a sociedade como um todo também.

Verdade, Catarina; a questão do imaginário social sobre a loucura gerou anos, séculos, de exclusão, de alijamento do convívio. Eu gostaria de discutir a questão do suicídio. Em 2018, a Opas apontou que na região das Américas existe maior carência de investimento em saúde mental, como você disse há pouco. Muitos dos quadros de sofrimento psíquico, em especial o suicídio, têm apresentado um aumento de registros nessa região, em contraposição à redução do número de suicídios em âmbito global. O que você poderia nos dizer sobre a diferença no índice de suicídios observado no nosso continente e nos demais? Há diferença entre o Brasil e outros países da América Latina?

Como você bem sinalizou, no contexto global, a redução das taxas acontece em virtude também do desenvolvimento e aprimoramento das intervenções, políticas de prevenção e planos de prevenção ao suicídio. De uma forma global, a tendência é de diminuição das taxas de suicídio. Porém, na região das Américas, a gente não tem observado essa queda. Pelo contrário, há uma tendência de alta, e no Brasil não é diferente.

É importante pensar a problemática do suicídio a partir de uma perspectiva complexa. O suicídio é um fenômeno multifatorial, que está relacionado a todos aqueles outros determinantes sociais de que falei. Uma pessoa que tem transtorno mental não necessariamente vai escolher pôr fim à própria vida. Já há evidências robustas de que fatores como o desemprego, a falta de coesão social, a violência de gênero e a discriminação também estão relacionados à questão do suicídio.

Eu diria que a violência é um problema muito específico, também muito característico das Américas. Essa região tem a maior taxa de homicídios do mundo, em comparação até com países que têm conflitos armados, como no Oriente Médio. No Brasil, o número de mortes anuais por homicídio é cerca de três vezes maior que as por suicídio.

A região das Américas também passou por um processo de colonização. Por isso, historicamente muitos países têm problemas relacionados à pobreza, à violência, a desigualdades sociais, a violações de direitos humanos.

Acredito que a questão do suicídio na região das Américas e no Brasil esteja muito relacionada a esses outros fatores sociais mais amplos que mencionei.

Acho que você já respondeu em grande parte à próxima questão. Considerando o marco da declaração da pandemia pela OMS em março de 2020 e suas consequências na vida econômica, social e política dos povos, como podemos problematizar o aumento dos diagnósticos psiquiátricos? Será que estaríamos reduzindo esse fenômeno a uma operação orgânica ou, talvez, individualizando uma questão que envolve aspectos coletivos, sociais e que reverberam no indivíduo, como desamparo, incerteza e vulnerabilização?

Desde o início da pandemia houve muitas estimativas de que iriam aumentar a frequência e a prevalência de transtornos mentais, inclusive de suicídio. Existem diversos fatores em jogo. A pandemia, na verdade, tende a agravar os fatores sociais, porém acho que é importante não fazer alarde, não ter um discurso sensacionalista, sem analisar os dados, sem que haja evidências, informações e estudos representativos, de base populacional.

Foram realizados muitos estudos transversais, epidemiológicos, utilizando escalas de sintomas psiquiátricos. O resultado apontou níveis altíssimos de estresse, de sintomas de depressão e ansiedade em muitos grupos, como os profissionais de saúde. A gente não duvida que as pessoas tenham vivido tudo isso ao longo da pandemia. Eu tive insônia, estresse, é difícil dizer quem não passou por alguma experiência como essa ao longo desse período – medo, luto. São experiências muito comuns em contexto de emergência humanitária. Por outro lado, elas tendem a passar, a melhorar com o tempo e, também, desde que as pessoas recebam um suporte adequado.

Há outra questão que é importante sinalizar: é fundamental que haja também investimento e fortalecimento do monitoramento, do sistema de vigilância em saúde, para que se possa gerar informações e conclusões que sejam baseadas em evidências a respeito do possível aumento dos transtornos mentais.

Então, eu tenderia a ser um pouco mais cautelosa em relação aos estudos realizados na pandemia. As escalas utilizadas para mensuração de resultados, por exemplo, foram criadas e validadas em contextos diferentes, em que não havia uma crise humanitária em vigor. Por isso é importante certa cautela. Por outro lado, sabemos que alguns estudos de base populacional estão apontando tendências que a gente só vai poder entender um pouco mais em médio e longo prazos. Ainda é muito cedo para entendermos quais são as consequências da pandemia na saúde mental. Temos de produzir estudos de base populacional que sejam representativos, longitudinais, que possam fazer essa avaliação ao longo do tempo, em relação, sobretudo, aos determinantes sociais de saúde mental.

A pandemia aprofundou problemas que já existiam. Por outro lado, emergências humanitárias e crises também podem representar uma oportunidade de transformação, de engajamento dos governos e da sociedade como um todo na construção de políticas e respostas mais efetivas. Talvez seja mais importante, em vez de criar serviços especializados para pessoas com depressão, criar políticas públicas que facilitem o acesso à renda, ao emprego, à alimentação, à água. Essas ações são, por si só, protetivas da saúde mental. Então, devemos pensar nas respostas de uma forma complexa, em múltiplos níveis e de acordo com as necessidades.

Entre as pessoas que já têm diagnóstico, cerca de 20% a 25% vão precisar de cuidados em saúde mental, seja em serviços especializados, seja na atenção primária. Os outros 80% vão precisar de políticas sociais, de suporte psicossocial, comunitário, de ações de prevenção e promoção da saúde – outras estratégias que façam com que a sociedade se conecte e tenha acesso aos direitos e serviços básicos.

Catarina, você já trouxe de forma bastante ampla a sua percepção em relação aos determinantes sociais e às questões do sofrimento psíquico. Em relação aos determinantes sociais, como você percebe a questão dos valores de uma sociedade? O olhar que essa sociedade tem sobre o sofrimento influencia – ou como fator protetivo ou como fator agravante – no sofrimento psíquico?

Eu poderia ficar falando por horas sobre esse assunto. A nossa sociedade foi historicamente constituída – sobretudo a partir do aprofundamento do capitalismo – com base em valores individualistas. É uma sociedade que valoriza o indivíduo em detrimento do coletivo, da comunidade. Acho que esse é um primeiro ponto.

Acredito que seja importante mudar a perspectiva do individual para o coletivo, que as sociedades possam de fato entender que, enquanto houver uma pessoa com covid-19 no mundo, o mundo ainda não vai estar livre da covid-19. Enquanto uma pessoa estiver passando fome – e a gente vê milhões de pessoas passando fome –, o mundo ainda não vai estar livre da fome, da miséria ou da pobreza.

Como valor da sociedade, acredito que a gente precisa ter uma mudança paradigmática de fato, uma mudança de posição – todos nós, cada um fazendo a sua parte, mas sobretudo os governos, setores da sociedade civil organizada e o setor privado. É importante ter o entendimento de que o coletivo, o bem-estar dessa coletividade, é o principal valor. E que a saúde seja compreendida como valor de uso, não como uma mercadoria, um bem material.

Obra do artista Bispo do Rosário, chamada Sandálias e Peneiras. A obra trata-se de uma tecido branco, com diversos chinelos e peneiras costurados nele,
imagem: Sandálias e Peneiras/Museu Bispo do Rosário Arte Contemporânea

Caminhando nessa perspectiva dos valores, do imaginário da sociedade, de ações de promoção, a gente tem observado que a cultura e as artes em suas diversas manifestações ocuparam lugar de destaque nas estratégias de preservação da saúde mental. No caso da pandemia, a cultura teve papel também na minimização do imenso sofrimento gerado. Como você, da Opas/OMS, entende esse fenômeno, especificamente das artes como fator protetivo ou minimizador do sofrimento?

Todas essas expressões ou manifestações culturais – música, teatro, dança, expressões artísticas, saberes populares, tradições relacionadas às nossas raízes ancestrais –, de alguma forma, nos fazem entrar em contato com aquilo que temos de mais humano. Tudo isso nos faz conectar com uma certa coletividade. Acho que a cultura nos ajuda também a criar um senso de pertencimento a um grupo, a uma comunidade ou território, um senso de pertencimento ao mundo. E esse é um dos principais fatores de proteção da saúde mental.

Promover cultura e todas as suas manifestações pode ser uma estratégia poderosa de promoção da saúde mental, do bem viver, porque nos conecta com o que há de belo, nos ajuda a sublimar o sofrimento, a construir outros sentidos para o sofrimento.

Acredito que seja importante ter uma virada dos governos, incluindo as organizações de saúde, como a Opas/OMS, sobre a importância das manifestações culturais, das redes de solidariedade comunitárias como fatores de proteção da saúde mental.

Sabemos de iniciativas desse tipo no Brasil e no mundo inteiro, mas elas ainda são pouco documentadas. Por isso, é difícil haver estudos de avaliação que comprovem que essas ações melhoram a saúde mental da população. Existe um caminho sendo apontado pela própria OMS e Opas de que é importante ter essa abordagem mais ampliada

Um relatório da Assembleia Geral das Nações Unidas[7], publicado em 2019, sobre a questão da saúde mental e dos determinantes sociais na saúde mental mostrou que é importante ter uma abordagem da sociedade como um todo, que englobe aspectos socioculturais e envolva as ações culturais, as tradições. É necessário haver uma sensibilidade cultural em cada país para tratar do tema e potencializar essas iniciativas como estratégias importantes para a promoção da saúde mental e do bem viver.

Você já teve notícias de experiências específicas que lidassem com a cultura como uma estratégia de cuidado com a saúde mental?

Sim, a Opas tem desenvolvido algumas iniciativas no âmbito da cooperação técnica em uma perspectiva mais ampla de municípios saudáveis, que pensam nas questões de violência, da mobilidade urbana, integradas à questão de saúde mental. É uma perspectiva de planejar as cidades.

Essa é uma agenda prioritária do escritório da Opas no Brasil. Temos abordado a saúde mental sob essa perspectiva, com algumas iniciativas ou projetos específicos. Por exemplo, criamos campanhas de saúde em que tentamos engajar a própria comunidade na produção de peças de comunicação. Recentemente também implementamos um projeto de saúde mental e apoio psicossocial em Roraima, que integrou a resposta humanitária à imigração venezuelana. É uma região que reúne pessoas de origens e referências culturais diferentes, onde há muitos indígenas, muitos venezuelanos. O projeto também abordou os temas da valorização cultural, da valorização das tradições, dos saberes populares, de práticas como artesanatos – ou “manualidades”, como eles chamam.

Existem ações de cooperação técnica com o Ministério da Saúde, estados e municípios. Há também projetos especiais com foco mais específico na saúde mental, mas dentro dessa visão mais comunitária e social.

Como citar este artigo

DAHL, Catarina. Saúde mental nas Américas: caminhos, realidades e perspectivas. Entrevista concedida à Ana Paula Guljor. Revista Observatório Itaú Cultural, São Paulo, n. 31, 2022. Disponível em: https://www.itaucultural.org.br/secoes/observatorio-itau-cultural/revista-observatorio/saude-mental-americas-entrevista-catarina-dahl. Acesso em: .

Ana Paula Guljor é psiquiatra, mestre e doutora em saúde pública (Fiocruz). Coordenadora do Laboratório de Estudos e Pesquisas em Saúde Mental e Atenção Psicossocial da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/Fiocruz-RJ; vice-presidente da Associação Brasileira de Saúde Mental (Abrasme); membro da Comissão Permanente dos Direitos da População em Privação de Liberdade do Conselho Nacional dos Direitos Humanos.

Catarina Dahl é consultora nacional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas da Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (Opas/OMS) no Brasil. Psicóloga sanitarista, mestre em saúde coletiva pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) e doutora em saúde mental pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Há 20 anos atua no campo da saúde mental pública, com experiência em clínica, ensino, pesquisa e gestão.

[1] Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240036703. Acesso em: 6 jan. 2022.

[2] Disponível em: https://unsdg.un.org/resources/policy-brief-covid-19-and-need-action-mental-health. Acesso em: 25 jan. 2022.

[3] LUND, C. et al. Social determinants of mental disorders and the Sustainable Development Goals: a systematic review of reviews. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29580610/. Acesso em: 25 jan. 2022.

[4] Para mais informações sobre esse assunto, consultar a publicação da OMS disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112828/9789241506809_eng.pdf. Acesso em: 6 jan. 2022.

[5] Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/978924012455. Acesso em: 25 jan. 2022.

[6] Disponível em: https://news.un.org/pt/story/2016/04/1547361-depressao-e-ansiedade-custam-por-ano-us-1-trilhao-economia-global. Acesso em: 6 jan. 2022.

[7] Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/978924012455. Acesso em: 25 jan. 2022.

Veja também